ประกันสุขภาพเหมาจ่าย และแยกค่ารักษา ต่างกันยังไง แล้วแบบไหนที่ใช่เรา

ช่วงหลังๆ มานี้ประกันสุขภาพเปรียบเหมือนเป็นอีกหนึ่งหลักประกันสุขภาพทางเลือกที่ได้รับความนิยมจากผู้คนทุกเพศทุกวัยเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด และที่เป็นแบบนี้ก็เพราะว่าเรามีเสี่ยงด้านสุขภาพมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นเชื้อไวรัสชนิดใหม่ๆ หรือสภาพแวดล้อมที่ถดถอยลงในทุกวินาที เอื้อให้เจ็บป่วยได้ง่ายขึ้น เราเลยต้องการหาความมั่นคงให้ชีวิต และให้สุขภาพของตัวเองด้วยความคุ้มครองจากประกันสุขภาพนั่นเอง

การเลือกซื้อประกันสุขภาพนั้นเป็นโจทย์ที่ยากมาๆ เพราะมีแบบประกันให้เลือกมากมาย แต่แบบที่ครองใจผู้คนมากที่สุดคือ ‘ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย’ หลายๆ คนอาจจะยังไม่รู้จัก ไม่คุ้นหู และกำลังอยากรู้ว่ามันคุ้มเพราะอะไรมาดูกันเลย

ประกันสุขภาพแบ่งได้ 2 แบบ คือ “ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย” และ “ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย”

ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย

จะมีการกำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับแต่ละหมวดหมู่ แต่ละรายการไว้ เช่น

ค่ารักษาพยาบาลต่อการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (IPD) ไม่เกิน xx บาท/ครั้ง/โรค
ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลไม่เกิน xx/วัน
ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกไม่เกิน (OPD) xx/ครั้ง/โรค เป็นต้น

หากค่ารักษา หรือค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเกินวงเงินที่ระบุในแต่ละหมวดหมู่ หรือรายการ เราจะต้องจ่ายในส่วนที่เกินเอง

จุดเด่นของการทำประกันสุขภาพแบบแยกค่ารักษาคือ เบี้ยประกันจะไม่สูงมากนักหากเปรียบเทียบกับประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย

จุดด้อยที่มองเห็นได้ชัดเลยคือวงเงินความคุ้มครองน้อย ดังนั้นต้องคำนวณดีๆ ไม่งั้นมีเข้าเนื้อตัวเองแน่ๆ

ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย

จะมีการกำหนดแค่วงเงินค่ารักษาพยาบาลต่อครั้งเท่านั้น ยกเว้นบางรายการที่ยังคงเป็นแบบแยกค่ารักษาอยู่ เช่นค่าห้อง ค่าอาหารและค่าบริการพยาบาลประจำ เป็นต้น การที่ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายไม่มีการแบ่งแยกค่ารักษาพยาบาลออกเป็นหมวดหมู่ย่อยๆ ทำให้มี

จุดเด่น เรื่องความยืดหยุ่นที่มากกว่า เบิกค่าใช้จ่ายต่างๆ ได้ง่าย และมีรายการคุ้มครองหลากหลาย ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายจึงกลายเป็นที่นิยมมากขึ้น

จุดด้อย ค่าเบี้ยประกันที่จะสูงกว่าปกติเล็กน้อย ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของประกันแต่ละบริษัท

ตัวอย่างเพื่อความกระจ่าง

นายประกัน และนางสาวสุขภาพทำประกันสุขภาพของบริษัท MT ไว้คนละฉบับ โดยนายประกันทำแบบแยกค่าใช้จ่าย ส่วนนางสาวสุขภาพทำแบบเหมาค่ารักษา ทั้งสองคนเลือกแผนประกันสุขภาพที่คุ้มครองค่าห้องไม่เกินวันละ 2,000 บาท/วัน และแล้ววันหนึ่งทั้งคู่ต้องเข้ารับการผ่าตัดไส้ติ่งที่โรงพยาบาลเดียวกัน ซึ่งค่ารักษา และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องของทั้ง 2 คน มีรายละเอียดคร่าวๆ ดังนี้

ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวันจำนวน 7 วัน 14,000 บาท
ค่าแพทย์ตรวจรักษา 2,000 บาท
ค่าแพทย์ผ่าตัด 40,000 บาท
ค่าห้องผ่าตัด 10,000 บาท
ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ในโรงพยาบาลต่อการเข้าพักการรักษา 10,000 บาท

ตัวอย่าง รายละเอียดความคุ้มครองแผนประกันสุขภาพของนายประกัน และนางสาวสุขภาพ

	ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย (นายประกัน) (บาท)	ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย (นางสาวสุขภาพ) (บาท)	หมายเหตุ
ผลประโยชน์
ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวันต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง (ไม่เกิน 120 วัน)	2,000	2,000
ค่าแพทย์ตรวจรักษาต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง	800	เหมาจ่ายค่ารักษา 20,0000	นายประกันต้องจ่ายเพิ่ม 1,200 บาท
ค่าแพทย์ผ่าตัดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง	60,000
ค่าห้องผ่าตัด และอุปกรณ์ผ่าตัดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง	7,000	นายประกันต้องจ่ายเพิ่ม 3,000 บาท
ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ ในโรงพยาบาลต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง	200,000

หมายเหตุ รายการค่ารักษา และรายละเอียดความคุ้มครองของประกันสุขภาพเป็นเพียงการประมาณคร่าวๆ เท่านั้น

จากตารางข้างบนจะเห็นได้ทันทีว่านายประกันต้องออกค่ารักษาเองอีก 4,200 บาท เนื่องจากค่าตรวจรักษา และค่าห้องผ่าตัดเกินกว่าวงเงินคุ้มครองที่ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายมีให้ ส่วนนางสาวสุขภาพไม่ต้องจ่ายอะไรเพิ่มเลย เพราะค่ารักษา และค่าใช้จ่ายที่เกินขึ้นไม่เกินวงเงินเหมาจ่าย ดังนั้นในสถานนี้ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายจึงดูคุ้มค่ากว่า แต่อย่างไรก็ตามเราอยากให้ทุกคนพิจารณาจากปัจจัยอื่นร่วมด้วย เช่นเบี้ยประกันต้องอยู่ในเกณฑ์ที่พอไหว ไม่เยอะเกินไปจนกลายเป็นภาระ เป็นต้น

การทำสุขภาพในยุคนี้มีแต่คุ้ม เพราะความเสี่ยงในการป่วยที่มากขึ้น เราจะได้ไม่ต้องกังวลกับภาระค่ารักษาพยาบาล และคนที่เรารักจะได้ไม่ต้องกังวลด้วย