ทุกท่านน่าจะเคยได้ยินคำว่า “ความไม่มีโรคเป็นลาภอันประเสริฐ” ซึ่งหมายถึงการมีสุขภาพที่ดีนั้นเป็นสิ่งที่ทุกท่านพึงปรารถนา แต่ในความเป็นจริงแล้วคงไม่มีใครหนีพ้นการเจ็บป่วย เพียงแต่จะป่วยมากหรือป่วยน้อยเท่านั้นเอง และเมื่อเจ็บป่วยแล้วก็ต้องรักษา ถึงแม้ว่าปัจจุบันจะมีสวัสดิการการรักษาอาการเจ็บป่วยจากทางภาครัฐเช่น บัตรทอง หรือประกันสังคม แต่ทุกคนคงไม่ปฏิเสธว่าการซื้อประกันสุขภาพก็ช่วยให้เรามีความสะดวกสบายและคุณภาพในการรักษาที่ดีขึ้น
แต่ยังมีบางท่านที่ยังคงลังเลในการซื้อประกันสุขภาพเนื่องจากกังวลว่าเมื่อเจ็บป่วยและต้องเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลแล้วจะเคลมไม่ได้ หรือต้องจ่ายเงินเองไปก่อน ทำให้เกิดคำถามขึ้นว่าแล้วประกันสุขภาพมีหลักเกณฑ์การเคลมค่ารักษาพยาบาลอย่างไร ที่ไหนไม่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเอง ที่ไหนต้องสำรองเงินจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน บทความนี้มีคำตอบก่อนอื่นเลยเรามาดูก่อนว่าประกันสุขภาพคุ้มครองอะไรบ้าง
1. ผู้ป่วยใน (IPD) คำนิยามของผู้ป่วยในคือ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ติดต่อกันเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง โดยจะต้องได้รับการวินิจฉัยและคำแนะนำจากแพทย์ก่อนเสมอ นอกจากนี้ ยังรวมกรณีการรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยในแต่เสียชีวิตก่อนครบ 6 ชั่วโมงด้วย ซึ่งจะมีค่าห้อง และค่าบริการทางการแพทย์ในรายละเอียดอีกหลายส่วน
2. ผู้ป่วยนอก (OPD) คือ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่สามารถกลับบ้านได้เลยโดยไม่ต้องนอนพักรักษาตัว ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นการเข้ารับการรักษาปัญหาสุขภาพที่อาการไม่รุนแรง หรืออาการป่วยเล็กๆ น้อยๆ ไม่จำเป็นต้องรอดูอาการ
ความคุ้มครองของประกันสุขภาพจะระบุเลยว่าเป็นความคุ้มครองแบบ IPD หรือ OPD ซึ่งประกันสุขภาพจะมีวงเงินสำหรับความคุ้มครองแต่ละประเภท
เมื่อเข้าใจถึงประเภทของความคุ้มครองแล้ว เราก็มาดูต่อว่าเรามีความคุ้มครองหรือวงเงินสูงสุดในความคุ้มครองเท่าไหร่ ซึ่งประกันสุขภาพนั้นจะเป็นประกันที่จ่ายตามค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินสูงสุดของแต่ละกรมธรรม์ เช่น เราทำวงเงินสูงสุดแบบ OPD ไว้ที่ครั้งละ 1,000 บาท เมื่อไปรักษาจริงค่ารักษา 800 บาทเราก็เคลมได้ที่ 800 บาทตามค่ารักษาจริงไม่ใช่ 1,000 บาท แต่ถ้าค่ารักษาครั้งนั้นเป็น 1,500 บาท เราจะเคลมได้แค่ 1,000 บาท ซึ่งเป็นวงเงินสูงสุด ต้องจ่ายค่าส่วนต่าง 500 บาท แต่ก็มียาบางตัวหรือเทคโนโลยีการตรวจวินิจฉัยและการรักษาโรคบางอย่างที่ประกันสุขภาพของแต่ละบริษัทนั้นไม่คุ้มครอง ซึ่งสามารถตรวจสอบกับบริษัทประกันแต่ละแห่งได้ว่ามีข้อยกเว้นอะไรบ้าง
คำถามต่อมาแล้วสถานพยาบาลไหนเคลมได้เลยไม่ต้องสำรองเงินจ่ายไปเงินก่อนหรือที่ภาษาประกันเรียกว่าแฟกซ์เคลม (Fax Claim) หรือสถานพยาบาลไหนต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อน คำตอบคือบริษัทประกันจะมีสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับทางบริษัทประกันแต่ละแห่ง ซึ่งถ้าเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญาจะระบุเลยว่าโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญาแต่ละแห่งนั้นสามารถแฟกซ์เคลมได้แบบไหนบ้าง IPD, OPD หรือทั้งสองแบบ โดยข้อมูลว่าสถานพยาบาลไหนที่เป็นคู่สัญญาบ้างสามารถตรวจสอบได้จากเว็บไซต์ของบริษัทประกันนั้นๆหรือสอบถามตัวแทนได้เลย
คำถามถัดมาคือแล้วถ้าสถานพยาบาลที่ไปรักษานั้นไม่อยู่ในรายชื่อคู่สัญญาของบริษัทที่เราทำประกันสุขภาพล่ะ เราจะเคลมได้ไหม คำตอบคือ ได้ แต่ต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อนและนำหลักฐานใบรับรองแพทย์และใบเสร็จรับเงิน จากสถานพยาบาลนั้นๆ มาเคลมกับบริษัทต่อไป
จากข้อมูลการเคลมประกันสุขภาพตามที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าถ้าไม่ใช่ยาหรือเทคโนโลยีตรวจวินิจฉัยและการรักษาโรคบางอย่างที่ยกเว้น ถ้าเราเจ็บป่วยและเข้ารับการรักษาจริงเราจะสามารถเคลมได้ทุกกรณีตามวงเงินที่เราทำไว้ เพียงแต่เราจะสามารถแฟกซ์เคลมได้ หรือต้องสำรองจ่ายไปก่อนเท่านั้น สิ่งที่แนะนำคือประกันสุขภาพควรมีไว้และควรทำตั้งแต่สุขภาพยังแข็งแรง เพราะถ้าสุขภาพเราไม่แข็งแรงหรือเป็นโรคแล้วนั้นบริษัทประกันอาจจะไม่รับหรือรับแต่อาจจะยกเว้นโรคที่เราเป็นอยู่ได้ ให้มองว่าเราจ่ายเป็น fix cost สำหรับเรื่องสุขภาพเราแต่ละปี แถมนำไปลดหย่อนภาษีได้สูงสุดถึง 25,000 บาทอีกด้วย จากที่กล่าวมาทั้งหมดคงพูดได้ว่าทำเถอะ เพราะมีแล้วไม่ได้ใช้ดีกว่าจะใช้แล้วไม่มี จริงไหม
หากใครที่สนใจอยากทำประกันสุขภาพที่ทั้งดี และคุ้มค่าไว้ข้างกายแล้วล่ะก็อย่าลืมแวะมาเลือกค้นหาประกันสุขภาพที่ใช่ได้ที่ noon.in.th
