co-payment vs deductible ต้องจ่ายเพิ่มเหมือนกัน แล้วจุดต่างคืออะไร

ช่วงนี้วงการประกันคงไม่มีประเด็นไหนร้อนแรงไปกว่าเรื่องของ co-payment และแว่วๆ มาว่าเงื่อนไข co-payment นั้นจะเริ่มมีการปรับใช้ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป ดังนั้นหากเราทำประกันสุขภาพ และกรมธรรม์นั้นมีผลคุ้มครองตั้งแต่ มีนาคม เป็นต้นไป ประกันของเราก็จะเข้าข่ายเงื่อนไข co-payment ไปทันที  

อย่างไรก็ตามนอกจาก Co-payment แล้ว Deductible ก็เป็นอีกหนึ่งเงื่อนไขที่กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยต้องมีส่วนร่วมจ่ายด้วย ถึงแม้ทั้ง 2 เงื่อนไขนี้จะดูคล้ายคลึงกัน แต่ก็มีรายละเอียดที่แตกต่างกันอยู่ไม่น้อย ดังนี้ 

Deductible หรือ ความรับผิดชอบส่วนแรก หมายถึงค่าใช้จ่ายส่วนแรกที่เราต้องจ่ายเองตามที่สัญญากรมธรรม์กำหนดไว้ แล้วส่วนที่เกินก็สามารถนำไปเคลมกับประกันสุขภาพต่อได้ ซึ่งแต่ละแผนประกันและบริษัทประกันก็จะมีเงื่อนไข Deductible ที่แตกต่างกันไป ดังตัวอย่างต่อไปนี้ 

ตัวอย่างที่ 1 “ความรับผิดชอบส่วนแรกที่ผู้เอาประกันจะต้องมีส่วนรับผิดชอบทุกครั้ง” เช่น กำหนด Deductible 30,000 บาท หากค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 30,000 บาท เราต้องจ่ายเองทั้งหมด แต่ถ้าเกิน 30,000 บาท เราจ่ายแค่ 30,000 บาทแรก ส่วนที่เกินสามารถนำไปเคลมกับบริษัทประกันได้ 

ตัวอย่างที่ 2 “ความรับผิดชอบส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องมีส่วนรับผิดชอบเป็นรายปี” เช่น กำหนด Deductible 50,000 บาทต่อปี เราต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง ตั้งแต่บาทแรกจนครบ 50,000 บาท โดยนับทุกการรักษาของการเป็นผู้ป่วยใน เมื่อค่าใช้จ่ายเกิน 50,000 บาทต่อปีแล้ว ส่วนที่เกินสามารถนำไปเคลมกับบริษัทประกันได้ 

Deductible คือเงินที่เราต้องจ่ายเองก่อนเคลมประกัน ถ้าเลือกแผนที่มี Deductible จะช่วยให้เราจ่ายเบี้ยประกันถูกลง 20% – 30% แต่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนแรกเอง แต่หากใครที่มีประกันกลุ่มหรือประกันสุขภาพอื่นอยู่แล้ว เราก็สามารถใช้ประกันที่มีอยู่จ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกให้ และส่วนที่เกินก็ค่อยใช้ประกันที่มีเงื่อนไข Deductible ได้ และต่อไปเราจะไปทำความรู้จักเกี่ยวกับเงื่อนไข Co-payment ให้มากขึ้น 

Co-payment หรือการมีส่วนร่วมจ่าย หมายถึงเราในฐานะผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายด้วยทุกครั้งที่มีการเคลมประกันในสัดส่วนที่ตกลงกันไว้ในสัญญา  ยกตัวอย่างเช่น ถ้าเราเคลมค่ารักษาพยาบาลแบบ iPD  100,000 บาท และเรามีเงื่อนไข Copayment 30% ก็แปลว่าเราต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง  30,000 บาท และไปเคลมกับบริษัทประกันอีก 70,000 บาท ซึ่งการมีส่วนร่วมจ่าย หรือ Co-payment จะเกิดขึ้นทุกครั้งที่มีการเคลม โดยเงื่อนไข Co-payment นี้จะมีผลกับกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2568 เป็นต้นไป แต่ก็ใช่ว่าเราต้องจะต้องโดน Co-payment เลย  เพราะบริษัทประกันจะพิจารณาก่อนว่าเรามีการเคลมที่เข้าข่าย 3 กรณีนี้ 

รู้หรือไม่ว่า Co-payment ไม่ได้โดนทุกปี แต่มีผลแค่เฉพาะปีที่เรามีการเคลมเข้าข่ายกรณีใด กรณีหนึ่งจากทั้ง 3 กรณีเท่านั้น 

สรุปความแตกต่างระหว่าง Co-payment และ Deductible ในประกันสุขภาพ 

ทั้ง Co-payment และ Deductible ต่างก็มีข้อดี และข้อเสียที่แตกต่างกัน แต่สิ่งสำคัญเลยคือ เราในฐานะผู้บริโภคต้องทำความเข้าใจรายละเอียดและเงื่อนไขของทั้ง Co-payment และ Deductible ให้ดีก่อนตัดสินใจซื้อเพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ตนเอง เช่น การซื้อประกันสุขภาพที่มี Deductible ไม่ควรใช้เป็นกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับหลัก แต่ควรเป็นตัวช่วยเสริมให้ประกันสุขภาพกลุ่ม หรือประกันสุขภาพฉบับที่มีอยู่แล้วแข็งแกร่งขึ้น อาทิเช่น เรามีประกันกลุ่มจากบริษัทอยู่ แต่รู้สึกว่าวงเงินค่ารักษา IPD มีน้อยไปหน่อย ก็อาจให้ประกันสุขภาพที่มี Deductible เข้ามาอุดรอยรั่วส่วนนี้ได้  

สำหรับประกันสุขภาพที่มี Co-payment หากเราเป็นคนที่ไม่ได้เคลมบ่อย เคลมแบบไม่จำเป็น เรื่องนี้ก็ไม่ต้องกังวลเลยทำไปโลด เพราะมีประกันสุขภาพในวันที่ไม่ป่วยดีกว่าอยากซื้อในวันที่ป่วยแล้ว ทั้งนี้ทั้งนั้นเราก็อยากขอย้ำให้ชัดว่าความรู้และความเข้าใจในการเลือกซื้อประกันสุขภาพนั้นเป็นสิ่งสำคัญที่ห้ามลืมเป็นอันขาดจากใจผู้เอาประกันท่านหนึ่ง 

ขอบคุณข้อมูลจาก 

thestandard.co,tfpa.or.th,เอกสาร co-payment จากสมาคมประกันชีวิต