4 ศัพท์ประกันต้องรู้กับประกันสุขภาพ Co-Payment

อยู่ดีๆก็มีเรื่องราวให้นอนไม่หลับ ประกันสุขภาพที่เราเคยเคลมแบบฉ่ำๆ เพราะมีเหมาจ่าย แต่อยู่ดีๆก็มีเงื่อนไข Co-payment หรือการมีส่วนร่วมจ่าย เข้ามาซะอย่างงั้น โดยเงื่อนไข Co-payment นี้จะมีผลกับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่อนุมัติตั้งแต่ 20 มีนาคม พ.ศ. 2568 เป็นต้นไป  

Co-Payment คืออะไร 

Co-payment หรือ “การร่วมจ่าย” คือเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งกับบริษัทประกันภัย เมื่อมีการเคลมค่ารักษาพยาบาล(IPD) เกินเกณฑ์ที่กำหนด ตั้งแต่ 30% ไปจนถึง 50% แล้วแต่ว่าเราเข้าเงื่อนไขไหน  

อ่านรายละเอียด Co-Payment ต่อที่ https://www.noon.in.th/blog/how-different-between-co-payment-vs-deductible 

เพื่อให้รับมือกับ Co-Payment ได้อย่างไม่ตระหนก เราได้รวบรวมศัพท์ประกันที่ควรรู้มาไว้ในบทความนี้แล้ว รับรองอ่านจบ ซื้อประกันสุขภาพได้ตรงปกแน่นอน 

1.การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) 

อาการเจ็บป่วยที่ไม่รุนแรง ไม่ส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตประจำวันในระยะยาว และสามารถรักษาให้หายได้ง่าย การรักษาไม่ซับซ้อน เช่น การใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือวิธีการธรรมชาติรักษาให้หายได้ หรือโรคที่สามารถหายได้เองโดยการปล่อยให้ร่างกายฟื้นฟูตัวเอง และโรคที่พบได้บ่อย หรืออาการที่พบได้ทั่วไปในทุกเพศทุกวัย 

ตัวอย่าง การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) 

• เวียนหัว 
• ไข้ไม่ระบุสาเหตุ 
• ปวดหัว 
• ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เช่น ไข้หวัด ช่องหูส่วนกลางอักเสบเฉียบพลัน การอักเสบเฉียบพลันของโพรงจมูก คออักเสบเฉียบพลัน ต่อมทอลซิลอักเสบเฉียบพลัน 
• ไข้หวัดใหญ่ 
• ภูมิแพ้ 
• กล้ามเนื้ออักเสบ 
• ท้องเสีย 
• โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน 

2. โรคร้ายแรง (Critical Illness) 

กลุ่มโรคที่มีความรุนแรง ส่งผลกระทบต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตอย่างมาก และมักต้องใช้ระยะเวลาในการรักษานาน อีกทั้งยังต้องใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ขั้นสูงและยาที่มีราคาแพง 

ตัวอย่างโรคร้ายแรง (Critical Illness) 

• โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์  
• โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว  
• โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต  
• โรคเยื่อหุ้มสมอง และไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย  
• เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใชมะเร็ง  
• ตาบอด  
• โรคมะเร็งระยะลุกลาม 
• โรคกล้ามเนื้อหัวใจ  
• ต้บวาย  
• โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง/โรคปอดระยะสุดท้าย  
• ภาวะโคม่า  
• โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ  

3. การผ่าตัดใหญ่ (Major surgery) 

การผ่าตัดที่ต้องใช้ยาสลบ หรือการบล็อกเฉพาะส่วน เช่นบล็อกหลัง บล็อกแขน บล็อกขา 

4. สัญญาเพิ่มเติม (Rider) กลุ่มค่ารักษาพยาบาล 

สัญญาเพิ่มเติมคือการซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติมจากกรมธรรม์ประกันชีวิตหลัก เพื่อให้เรามีการคุ้มครองที่ครอบคลุมมากขึ้น ตามความต้องการของผู้เอาประกัน และสัญญาเพิ่มเติมในกลุ่มค่ารักษาพยาบาลที่เข้าเงื่อนไข Co-Payment คือสัญญาเพิ่มเติมที่มีความคุ้มครองบการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) 

เงื่อนไข Co-Payment อาจทำใครหลายๆ คนรู้สึกหวั่นกับการทำประกันสุขภาพ แต่ถ้าลองได้ศึกษาเงื่อนไขให้ถี่ถ้วนก็จะค้นพบว่า Co-payment ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด เพราะถ้าเราเคลมแค่เฉพาะที่จำเป็น และสำคัญจริงๆ เราก็ไม่ต้องกังวลเลย การมีประกันสุขภาพติดตัวไว้ย่อมดีกว่าการที่เราต้องจ่ายเองคนเดียวแบบเต็ม 100% 

ขอบคุณข้อมูลจาก : https://www.tlaa.org/download/250210154340_3AWTLAACopayment.pdf